//
Manuálna terapia patrí medzi najstaršie nástroje fyzioterapie. Masáže, mobilizácie, manipulácie či rôzne techniky práce so svalmi a mäkkými tkanivami používajú terapeuti celé desaťročia.
Zároveň je to oblasť, okolo ktorej vzniklo množstvo rôznych vysvetlení.
„Máte zablokovaný stavec.“
„Treba vám napraviť panvu.“
„Máte vo svale trigger point, ktorý musíme rozbiť.“
„Fascia je prilepená a treba ju uvoľniť.“
Na druhej strane sa dnes môžeme stretnúť aj s opačným názorom – že manuálna terapia je zastaraná, jej účinky sú iba krátkodobé a moderná fyzioterapia by mala byť založená predovšetkým na cvičení.
Realita pravdepodobne nie je ani na jednom z týchto extrémov.
Manuálna terapia môže byť veľmi užitočným nástrojom. Pacient po nej môže cítiť menej bolesti, väčšiu voľnosť pohybu alebo menšiu stuhnutosť. To sú reálne a pre pacienta dôležité zmeny.
Otázkou však zostáva, prečo k nim dochádza a čo sme terapiou v skutočnosti ovplyvnili.
A práve tu sa naše chápanie manuálnej terapie za posledné roky výrazne posunulo.
Manuálna terapia nie je jedna konkrétna technika.
Patria sem napríklad mobilizácie kĺbov, manipulačné techniky, masáž a rôzne spôsoby práce so svalmi a mäkkými tkanivami. Spoločné majú predovšetkým to, že terapeut používa ako hlavný nástroj svoje ruky.
Samotná technika však ešte neurčuje kvalitu terapie.
Jeden terapeut môže pacientovi povedať:
„Tento stavec máte posunutý. Teraz vám ho vrátim naspäť.“
Iný môže podobnú techniku použiť preto, aby zmiernil bolesť alebo zlepšil pohyb a následne tento efekt využil pri cvičení či návrate k záťaži.
Navonok môže terapia vyzerať veľmi podobne.
Rozdiel je v tom, čo od nej očakávame a ako jej účinok interpretujeme.
Na túto otázku by bolo lákavé odpovedať jednoduchým áno alebo nie. V skutočnosti však záleží na tom, čo slovom „funguje“ myslíme.
Ak pacient po manuálnej terapii cíti menej bolesti, dokáže sa voľnejšie otočiť, lepšie zdvihnúť ruku alebo má menší pocit stuhnutosti, terapia pre neho priniesla užitočný efekt.
Takéto zmeny pri manuálnej terapii skutočne pozorujeme.
Často však ide najmä o krátkodobý efekt. To automaticky neznamená, že je bezvýznamný.
Predstavme si pacienta, ktorého bolesť a stuhnutosť obmedzujú natoľko, že sa nedokáže komfortne hýbať. Ak manuálna terapia zmierni jeho ťažkosti a umožní mu lepšie sa rozhýbať, zacvičiť si alebo začať postihnutú oblasť postupne zaťažovať, môže byť veľmi užitočnou súčasťou terapie.
Rozhodujúce preto nemusí byť iba to, ako dlho vydrží samotný efekt manuálnej techniky, ale aj to, čo s týmto efektom urobíme ďalej.
Predstavme si, že pacient príde s bolestivou a obmedzenou rotáciou krčnej chrbtice. Po niekoľkých minútach manuálnej terapie otočí hlavu ďalej a pohyb ho bolí menej.
Zmena je reálna.
Čo sa však v jeho tele zmenilo?
Tradičné vysvetlenie by mohlo hovoriť o „uvoľnení blokády“, napravení postavenia kĺbu, uvoľnení fascie alebo odstránení svalového spazmu.
Dnes vieme, že realita je pravdepodobne komplexnejšia.
Manuálna terapia predstavuje mechanický aj senzorický podnet. Na terapiu reagujú tkanivá aj nervový systém a výsledný efekt môže byť kombináciou viacerých procesov – zmeny citlivosti, pohybu, svalovej aktivity či spracovania bolesti.
Úlohu môže zohrávať aj predchádzajúca skúsenosť pacienta, jeho očakávania a celkový kontext terapie.
Preto je dôležité rozlišovať:
Pozorujeme, že niečo funguje.
a
Vieme presne vysvetliť, prečo to funguje.
To nie je to isté.
Aj klinická skúsenosť má svoje miesto. Fyzioterapeut môže počas rokov práce opakovane pozorovať, že určitý postup u niektorých pacientov prináša dobrú reakciu.
Takúto skúsenosť nemusíme ignorovať iba preto, že zatiaľ nepoznáme presný mechanizmus účinku.
Zároveň z nej však nemôžeme automaticky vyvodiť, prečo terapia zabrala.
Klinický efekt môže byť skutočný aj vtedy, keď naše tradičné vysvetlenie jeho mechanizmu nebolo úplne správne.
Trigger pointy patria medzi pojmy, s ktorými sa vo fyzioterapii stretávame veľmi často.
Terapeut prehmatá sval, nájde výrazne citlivé miesto a pri jeho stlačení pacient povie:
„Áno, presne toto poznám.“
Niekedy pritom pacient cíti bolesť aj mimo miesta, na ktoré terapeut tlačí.
Takéto citlivé miesta vo svaloch sú reálnym klinickým fenoménom. Oveľa menej istoty však máme v tom, čo presne pod prstami cítime a aký význam má tento nález pre pacientove ťažkosti.
Trigger point sa tradične opisoval ako hypercitlivé miesto v napätom pruhu svalu. V bežnej komunikácii sa z toho často stalo jednoduchšie vysvetlenie:
„Máte vo svale uzol.“
Ako prirovnanie to môže byť zrozumiteľné. Problém nastáva, keď ho začneme chápať doslovne – ako presne definovanú poškodenú štruktúru, ktorú terapeut spoľahlivo nahmatá a následne mechanicky „rozbije“.
Na to už máme podstatne menej istoty.
Ani identifikácia trigger pointov pomocou palpácie nie je medzi terapeutmi dokonale spoľahlivá.
To však neznamená, že pacientova bolesť alebo citlivé miesto neexistujú.
Ak pri palpácii určitého miesta dokážeme reprodukovať pacientovu známu bolesť, je to zaujímavá informácia, ktorú môžeme zaradiť do celkového vyšetrenia.
Nie však automaticky dôkaz, že sme našli príčinu problému.
Rozdiel medzi vetami:
„Toto miesto je citlivé a reprodukuje vaše ťažkosti.“
a
„Tento trigger point spôsobuje vaše ťažkosti.“
môže pôsobiť malý, ale z pohľadu klinického uvažovania je veľmi podstatný.
Terapeut môže s citlivým miestom pracovať tlakom, masážou, pohybom alebo inou technikou a pacient následne cíti menšiu bolesť či napätie.
Aj tento efekt môže byť úplne reálny.
Nemusíme však z neho automaticky usudzovať, že sme mechanicky „rozbili uzol“.
Mohla sa zmeniť citlivosť oblasti, svalová aktivita, tolerancia tlaku alebo reakcia nervového systému na daný podnet.
Pre klinickú prax je často dôležitejšie, či pacient následne dokáže pohodlnejšie otočiť hlavu, zdvihnúť ruku alebo vykonať pohyb, ktorý bol predtým bolestivý.
Trigger point preto nemusíme ani nekriticky prijímať ako presne definovanú príčinu bolesti, ani úplne popierať.
Môžeme ho vnímať ako jeden z klinických nálezov, ktorý treba zaradiť do kontextu celého vyšetrenia.
Fascie sú reálnou a dôležitou súčasťou nášho tela. Tvoria spojivové tkanivo, ktoré obaľuje a prepája svaly a ďalšie štruktúry a podieľa sa na prenose síl aj vnímaní mechanických podnetov.
Aj preto sa vo fyzioterapii stretávame s rôznymi technikami označovanými ako fasciálne alebo myofasciálne uvoľnenie.
Pacient po nich môže cítiť veľmi konkrétnu zmenu – menšiu citlivosť, pocit uvoľnenia alebo voľnejší pohyb.
Otázkou opäť je, čo presne sa zmenilo.
Fascia nie je kus fólie, ktorý sa na nesprávnom mieste pokrčil a terapeut ho môže počas niekoľkých minút rukami vyrovnať.
Pri manuálnej terapii pôsobíme na tkanivá mechanickou silou, ale zároveň stimulujeme množstvo receptorov v koži, svaloch a spojivových tkanivách.
Výsledný pocit „uvoľnenia“ preto nemusí znamenať, že sme mechanicky odlepili alebo prestavali fasciu.
To, že pacient cíti zmenu, môže byť úplne reálne. Opatrnejší by sme mali byť pri vysvetlení, čo presne sme rukami zmenili.
Manipulačné techniky patria pravdepodobne medzi najznámejšie formy manuálnej terapie.
Aj vďaka sociálnym sieťam poznáme typický scenár: pacient príde s bolesťou, terapeut vykoná rýchly pohyb, ozve sa výrazné puknutie a pacient okamžite cíti úľavu.
Takáto zmena môže byť úplne reálna.
Samotné puknutie však neznamená, že terapeut „vrátil stavec na miesto“.
Charakteristický zvuk súvisí s rýchlou zmenou tlaku v kĺbe a vznikom plynovej dutiny – javom označovaným ako kavitácia.
Nejde teda o zvuk stavca, ktorý preskočil späť do správnej polohy.
Rovnako platí, že hlasnejšie puknutie neznamená lepší výsledok terapie. A ak pri manipulácii nič nepukne, automaticky to neznamená, že technika bola neúspešná.
Zvuk je sprievodným javom, nie meradlom kvality terapie.
A práve preto je predstava „naprávania“ taká presvedčivá.
Pred terapiou pohyb bolí.
Terapeut vykoná manipuláciu.
Ozve sa puknutie.
Pacient sa znova pohne – a zrazu sa dostane ďalej a bolí ho to menej.
Je prirodzené vytvoriť si záver:
„Niečo bolo mimo svojho miesta, puklo to naspäť a teraz je problém vyriešený.“
Okamžitá zmena symptómov však sama osebe nedokazuje, že sa nejaká štruktúra vrátila do správnej polohy.
Manipulácia predstavuje výrazný mechanický a senzorický podnet. Môže sa zmeniť vnímanie bolesti, svalová aktivita aj schopnosť vykonať pohyb.
Výsledkom môže byť veľmi rýchla zmena.
A to je pre pacienta dobrá správa.
Nemusíme ju znehodnocovať iba preto, že jej mechanizmus nevysvetľujeme „napravením“.
Problém môže vzniknúť skôr vtedy, keď pacient nadobudne presvedčenie, že sa mu stavce pravidelne posúvajú a potrebuje ich opakovane vracať na miesto.
„Zase som sa zablokoval.“
„Určite mi niečo vyskočilo.“
„Potrebujem, aby ma niekto napravil.“
Takéto vysvetlenie môže postupne znižovať dôveru pacienta vo vlastné telo.
Ak nám naopak manipulácia vytvorí obdobie, počas ktorého sa pacient cíti lepšie a dokáže sa voľnejšie hýbať, môžeme tento efekt využiť na ďalšiu terapiu.
Keď fyzioterapeut položí ruky na pacienta, nepracuje iba so svalom, fasciou alebo kĺbom.
Dotyk je zároveň senzorický podnet, ktorý spracováva nervový systém.
Do výslednej reakcie preto môže vstupovať samotný dotyk a tlak, pohyb, citlivosť danej oblasti, predchádzajúce skúsenosti pacienta, jeho očakávania aj prostredie, v ktorom terapia prebieha.
To neznamená, že je manuálna terapia „iba v hlave“.
Znamená to, že človek nereaguje na terapiu ako jednoduchý mechanický stroj.
Záležať môže aj na komunikácii a dôvere medzi pacientom a terapeutom.
Pacient, ktorý vie, čo sa bude diať, rozumie cieľu terapie a dokáže terapeutovi povedať, čo mu je alebo nie je príjemné, môže terapiu vnímať úplne inak než človek, ktorý má z pohybu či dotyku strach.
Dobrý rozhovor samozrejme nezahojí poškodenú šľachu.
Terapeutický kontext je však jedným z faktorov, ktoré môžu ovplyvniť výslednú reakciu na terapiu.
V modernej fyzioterapii sa niekedy vytvára dojem, že si musíme vybrať jeden z dvoch táborov.
Buď používame manuálnu terapiu a patríme k „starej škole“, alebo pracujeme aktívne, cvičíme a sme moderní.
Takéto rozdelenie podľa nás nedáva veľký zmysel.
Manuálna terapia a aktívna terapia nemusia byť konkurenti.
Ak manuálna technika pacientovi zmierni bolesť a umožní mu lepšie sa hýbať, môžeme tento efekt využiť pri cvičení.
Ak pacient manuálnu terapiu nepotrebuje a rovnaký cieľ dokážeme dosiahnuť pohybom a postupným zaťažovaním, nemusíme ju používať iba preto, že ju máme k dispozícii.
Moderný prístup nespočíva v tom, že manuálnu terapiu prestaneme používať. Spočíva v tom, že vieme, prečo ju používame, čo od nej očakávame a kedy ju nepotrebujeme.
Pacient nemusí poznať neurofyziológiu ani vlastnosti spojivových tkanív, aby dokázal rozumne premýšľať nad svojou terapiou.
Určitá opatrnosť je však namieste pri veľmi jednoznačných vysvetleniach typu:
„Máte posunutú panvu a musíme ju napraviť.“
„Tento stavec vám pravidelne vyskakuje.“
„Máte vo svaloch uzly, ktoré treba rozbiť.“
„Vaša fascia je zlepená a musíme ju odlepiť.“
Najmä ak z takéhoto vysvetlenia zároveň vyplýva, že pacient bude potrebovať pravidelné „naprávanie“, aby jeho telo zostalo v správnom stave.
To však neznamená, že manuálna terapia, ktorú absolvoval, bola zbytočná.
Možno mu skutočne zmiernila bolesť. Možno sa po nej lepšie hýbe. Možno mu pomohla prekonať obdobie, počas ktorého bol pohyb nepríjemný.
Spochybniť vysvetlenie mechanizmu neznamená spochybniť samotný terapeutický efekt.
Podľa nás áno.
Nie preto, že by fyzioterapeut dokázal rukami napraviť každú asymetriu, odstrániť všetky trigger pointy alebo vrátiť jednotlivé časti tela na „správne miesto“.
Ale preto, že manuálna terapia môže byť jedným z nástrojov, ktorými dokážeme ovplyvniť bolesť, pohyb či pocit stuhnutosti a pacientovi uľahčiť ďalší krok v rehabilitácii.
Zároveň by sme mali byť dostatočne otvorení priznať, že nie všetkým mechanizmom jej účinku dnes dokonale rozumieme.
A to je v poriadku.
Výskum nám pomáha korigovať naše predstavy. Klinická skúsenosť nám pomáha pracovať s konkrétnym človekom pred nami. A pacientova reakcia nám pomáha rozhodovať, čo má zmysel robiť ďalej.
Medzi týmito svetmi nemusíme viesť boj.
Dobrá manuálna terapia nemusí byť zázračná.
Nemusí nič „naprávať“, „rozbíjať“ ani „vracať na miesto“.
Stačí, ak má pre konkrétneho pacienta jasný cieľ, prináša zmysluplný efekt a pomáha mu posunúť sa k tomu, čo je v konečnom dôsledku najdôležitejšie – lepšie sa hýbať, zvládať záťaž a vrátiť sa k aktivitám, ktoré sú pre neho dôležité.
