//
„Bolí ma chrbát. Čo s tým?“
Na prvý pohľad jednoduchá otázka. Z pohľadu fyzioterapeuta však samotná informácia o tom, kde človeka bolí, často nestačí.
Dvaja pacienti môžu prísť s bolesťou na úplne rovnakom mieste, no mechanizmus ich ťažkostí, funkčný problém aj vhodná terapia môžu byť rozdielne. Bolesť totiž nie je diagnóza. Je to komplexný vnem a ochranný mechanizmus organizmu, ktorý môže vznikať z rôznych príčin.
Preto sa pri vyšetrení nepýtame iba „Kde vás to bolí?“, ale snažíme sa predovšetkým pochopiť „Prečo vás to bolí a čo vám bolesť nedovoľuje robiť?“
Akútna bolesť má často pomerne jasnú súvislosť s poškodením alebo podráždením tkaniva. Typickým príkladom môže byť vyvrtnutý členok, natiahnutý sval, stav po operácii alebo čerstvé preťaženie pohybového aparátu.
V takom prípade má bolesť dôležitú ochrannú funkciu. Upozorňuje nás, že daná oblasť momentálne nemusí byť pripravená na bežnú záťaž.
Pri dlhodobej, chronickej bolesti je situácia zložitejšia. Intenzita bolesti už nemusí priamo zodpovedať rozsahu poškodenia tkaniva. Do celého procesu vstupuje nervový systém, predchádzajúce skúsenosti s bolesťou, dlhodobé obmedzenie pohybu, fyzická kondícia, spánok, stres, obavy z pohybu či celková tolerancia organizmu voči záťaži.
To neznamená, že bolesť je „iba v hlave“. Bolesť je vždy reálna. Znamená to však, že bolesť a poškodenie tkaniva nie sú dve totožné veličiny.
Aj preto môžeme vidieť ľudí s výraznými zmenami na RTG alebo MRI, ktorí majú minimálne ťažkosti, a naopak pacientov s výraznou bolesťou, ktorú nedokáže samotný zobrazovací nález dostatočne vysvetliť.
Vo fyzioterapii sa stretávame s viacerými mechanizmami bolesti.
Pri nociceptívnej bolesti zohráva významnú úlohu podráždenie alebo poškodenie tkaniva. Môžeme sa s ňou stretnúť napríklad po úraze, operácii alebo pri niektorých preťaženiach pohybového aparátu.
Neuropatická bolesť súvisí s poškodením alebo ochorením somatosenzorického nervového systému. Pacient ju môže opisovať ako pálenie, elektrizovanie či vystreľovanie a môžu ju sprevádzať zmeny citlivosti alebo ďalšie neurologické príznaky.
Pri niektorých dlhodobých bolestivých stavoch môže byť významný aj nociplastický mechanizmus, pri ktorom dochádza k zmenenému spracovaniu bolesti bez toho, aby bolo možné ťažkosti dostatočne vysvetliť iba poškodením konkrétneho tkaniva alebo nervu.
V praxi navyše nemusí ísť iba o jeden mechanizmus. U jedného človeka sa môžu rôzne mechanizmy bolesti kombinovať.
A práve ich rozlíšenie môže zásadne ovplyvniť spôsob terapie.
Veľmi častým nálezom pri fyzioterapeutickom vyšetrení sú bolestivé a citlivé oblasti svalov, tradične označované ako myofasciálne trigger pointy.
Ich presný mechanizmus a význam však dnes nepovažujeme za také jednoznačné, ako sa predpokladalo v minulosti. Citlivé miesto vo svale môže byť súčasťou problému, nemusí však automaticky predstavovať jeho príčinu.
Manuálne ošetrenie takejto oblasti môže priniesť úľavu, znížiť citlivosť alebo dočasne zlepšiť pohyb. To je úplne legitímny a užitočný terapeutický efekt.
Pre nás však terapia nekončí otázkou:
„Dokážeme toto bolestivé miesto uvoľniť?“
Dôležitejšia je ďalšia otázka:
„Prečo sa táto oblasť stala citlivou a čo môžeme ovplyvniť, aby sa problém opakovane nevracal?“
A práve tu sa dostávame k jednej z najdôležitejších úloh fyzioterapie.
Pacient prirodzene prichádza na fyzioterapiu kvôli bolesti. Našou úlohou však nie je iba nájsť bolestivé miesto a pokúsiť sa ho „vypnúť“.
Pri vyšetrení preto hodnotíme napríklad rozsah pohybu, svalovú silu, koordináciu, stabilitu, neurologické funkcie, pohybové stratégie, schopnosť tolerovať záťaž a predovšetkým činnosti, pri ktorých pacient svoje ťažkosti pociťuje.
Nehľadáme pritom za každú cenu jednu štruktúru alebo jednu odchýlku, ktorú označíme za príčinu všetkých problémov.
Asymetria, obmedzený pohyb, nižšia svalová sila alebo odlišná pohybová stratégia ešte automaticky neznamenajú, že sme našli príčinu bolesti.
Naším cieľom je posúdiť, ktoré nálezy sú pre konkrétneho človeka relevantné a ktoré z nich dokážeme terapiou zmysluplne ovplyvniť.
Predstavme si napríklad človeka, ktorého pri behu bolí koleno.
Riešením nemusí byť iba manuálne ošetrenie kolena alebo svalov v jeho okolí. Pri vyšetrení môžeme zistiť nedostatočnú silu či kapacitu určitých svalových skupín, problém s toleranciou aktuálnej tréningovej záťaže, obmedzenie pohyblivosti alebo pohybovú stratégiu, ktorú je možné zmeniť.
Následná terapia sa potom nesústredí iba na miesto bolesti.
Snažíme sa zvýšiť schopnosť organizmu zvládnuť činnosť, pri ktorej problém vzniká.
A to je zásadný rozdiel.
Niekedy sa tieto dva prístupy zbytočne stavajú proti sebe.
Manuálna terapia môže byť veľmi užitočným nástrojom. Môže zmierniť bolesť, znížiť pocit stuhnutosti, zlepšiť rozsah pohybu alebo jednoducho vytvoriť podmienky na to, aby sa pacient dokázal komfortnejšie hýbať.
Tento efekt však môžeme následne využiť.
Ak po manuálnej terapii získame lepší rozsah pohybu alebo nižšiu bolestivosť, vzniká vhodný priestor na aktívnu terapiu – pohyb, cvičenie, rozvoj sily, koordinácie a postupné zvyšovanie záťaže.
Preto manuálnu terapiu nevnímame ako „napravenie“ jednej pokazenej štruktúry, ale ako jeden z nástrojov, ktorým môžeme ovplyvniť symptómy a podporiť návrat funkcie.
Dlhodobým cieľom totiž nie je vytvoriť závislosť pacienta od pravidelného ošetrovania. Naopak – chceme, aby jeho pohybový systém postupne dokázal zvládať požiadavky bežného života, práce alebo športu.
Toto je jedna z najčastejších otázok, ktoré od pacientov dostávame.
A odpoveď znie: záleží od konkrétneho problému.
Bolesť pri pohybe automaticky neznamená, že si človek daným pohybom poškodzuje tkanivo.
Najmä pri dlhodobých muskuloskeletálnych problémoch môže byť určitá miera kontrolovanej bolesti alebo diskomfortu počas cvičenia akceptovateľná. V niektorých situáciách je postupné vystavovanie organizmu pohybu a záťaži dokonca dôležitou súčasťou návratu k normálnej funkcii.
To však neznamená, že máme bolesť ignorovať.
Sledujeme jej intenzitu, charakter, reakciu počas cvičenia, ale aj to, čo sa deje niekoľko hodín po ňom alebo nasledujúci deň. Podľa tejto reakcie vieme záťaž postupne upravovať.
Pri čerstvom úraze, pooperačnom stave alebo určitých špecifických diagnózach samozrejme môžu platiť úplne iné pravidlá.
Preto univerzálne odporúčanie „cez bolesť nikdy necvičte“ nie je správne. Rovnako nesprávne by však bolo tvrdenie, že cez bolesť treba cvičiť vždy.
Lieky majú v manažmente bolesti svoje miesto a fyzioterapia s farmakologickou liečbou nie sú konkurenti.
Pri akútnej intenzívnej bolesti, po operácii alebo pri niektorých zápalových stavoch môže vhodne nastavená analgetická liečba pacientovi umožniť lepšie spať, fungovať a v neposlednom rade sa začať primerane pohybovať.
Pri neuropatickej bolesti sa navyše môžu používať iné skupiny liekov než pri bežnej muskuloskeletálnej bolesti.
O vhodnosti a konkrétnom type farmakologickej liečby rozhoduje lekár.
Pri dlhodobých muskuloskeletálnych problémoch však samotné tlmenie bolesti často nedokáže ovplyvniť všetky faktory, ktoré ťažkosti udržiavajú.
Analgetikum nezvýši svalovú silu, neobnoví stratenú pohyblivosť, nezlepší fyzickú kondíciu ani postupne nevráti organizmu schopnosť tolerovať záťaž.
Lieky preto môžu byť v správnej situácii veľmi užitočným nástrojom. Dôležité je vedieť, čo od nich v konkrétnom prípade očakávame a akú úlohu majú v celkovom liečebnom pláne.
Pacient prirodzene prichádza na fyzioterapiu s cieľom zbaviť sa bolesti. A zníženie bolesti je samozrejme jedným z našich cieľov.
Nie je však jediným.
Ak človek opäť dokáže bez obáv chodiť, pracovať, zdvihnúť svoje dieťa, prejsť päť kilometrov, vrátiť sa do posilňovne alebo znovu behať, jeho stav sa objektívne zlepšuje – niekedy ešte skôr, než bolesť úplne zmizne.
Preto sa pri fyzioterapii nesnažíme iba odpovedať na otázku:
„Ako odstránime bolesť?“
Rovnako dôležitá je pre nás otázka:
„Čo potrebujeme zmeniť, aby sa tento človek dokázal opäť normálne hýbať a robiť to, čo potrebuje alebo chce robiť?“
Pretože práve návrat funkcie, pohybu a schopnosti zvládať záťaž je často cestou, ktorá vedie aj k postupnému zníženiu bolesti.
